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2013年9月26日，在《健康報》、新浪網(wǎng)、好醫(yī)生論壇等新聞媒體刊登了楊國棟律師撰寫的“病歷書寫規(guī)范本不該由法院來提醒” 文章，在網(wǎng)上引起廣泛熱議。醫(yī)務(wù)科及時組織我院廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，增強服務(wù)意識提高書寫能力。眾多醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過仔細(xì)閱讀，深有感觸，結(jié)合自身工作崗位執(zhí)筆寫下文章，現(xiàn)將部分優(yōu)秀文章摘選出來，提供大家學(xué)習(xí)交流。
原文如下：龍飛鳳舞的字跡、偷工減料的筆畫……常有醫(yī)生寫出“天書病歷”，讓患者霧里看花，無法辨認(rèn)。“天書病歷”現(xiàn)今也成為法官辦案過程中找證據(jù)、辨真假的一塊絆腳石，大大降低了法官辦案效率，阻礙辦案進(jìn)程，甚至可能影響到審判結(jié)果的公平性。為此，廣東省廣州市蘿崗區(qū)法院向醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出司法建議，加強對病歷書寫的規(guī)范管理。(9月24日《廣州日報》)
病歷書寫潦草是老問題了。醫(yī)生的字像天書，不僅讓患者困惑不已，甚至還影響到藥房和藥店配藥，危及患者安全，現(xiàn)在連法官都被“添堵”了。不過，法官畢竟不同于普通老百姓，不用對醫(yī)生的潦草字跡忍氣吞聲。可患方遇到這事，又能找誰說理去?
有醫(yī)療系統(tǒng)人士表示，出現(xiàn)病歷潦草的問題，主要原因是醫(yī)生工作量大，其次是醫(yī)生個人書寫能力差。但是，同是醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員，很多護(hù)士的字跡就比醫(yī)生清楚很多。當(dāng)病歷書寫潦草已經(jīng)成了群體性現(xiàn)象時，顯然不是個別醫(yī)生書寫能力差能解釋得過去的。有些醫(yī)生平時寫字并非十分潦草，而是相當(dāng)工整，但一寫起病歷，就成了天書，與其說是書寫習(xí)慣，不如說是“職業(yè)病”或潛規(guī)則。因為病歷潦草難以辨認(rèn)，可以避免處方外泄，減少患者去外院復(fù)診或去藥店配藥的情況。
把病歷上的字寫得端正，讓人看得懂，不是什么難事。這不僅是醫(yī)院管理的要求，也體現(xiàn)了對患者的尊重，更是大學(xué)課本《診斷學(xué)》一書中的重要內(nèi)容：“門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。”原衛(wèi)生部早有明文規(guī)定，在2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》和2007年頒布的《處方管理辦法》中，都要求醫(yī)生書寫時文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。問題是以上部門規(guī)章的落實情況不理想，醫(yī)生書寫病歷潦草的老毛病一直沒改掉。除了醫(yī)院對上述規(guī)定落實不夠，衛(wèi)生部門監(jiān)管不嚴(yán)，也是重要原因。如果有關(guān)部門能嚴(yán)格執(zhí)法，根據(jù)上述規(guī)定和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對書寫病歷、處方潦草的醫(yī)生給予相應(yīng)處理，恐怕也沒幾個醫(yī)生會繼續(xù)在病歷和處方上寫天書。因為病歷字跡潦草鑒定時無法辨認(rèn)，導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療事故鑒定中不利，為醫(yī)生的天書埋單的事也不是一兩回了，可有幾家醫(yī)院真正從中吸取教訓(xùn)的?
再者，電子病歷的推廣使用也不是醫(yī)生輕視手寫病歷的理由，在手寫病歷尚未完全從醫(yī)院退出時，病歷潦草的問題仍然會對患方造成一定的困擾。醫(yī)生每天要面對很多患者，要求醫(yī)生在處方和病歷上的字一定要寫得很漂亮不太現(xiàn)實，但寫得稍微清楚一點，讓患者能看明白，這樣的要求并不過分。
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